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导师尤昭玲教授系湖南中医药大学博士生导师，国家首席健康科普专家、中国中西医结合学会常务理事、中华中医药学会常务理事、中华中医药学会妇科分会会长，享受国务院特殊津贴专家，国家第四批名老中医。从事中西医结合妇产科临床、教学、科研工作近40载，在中医妇科领域造诣颇深，尤其对不孕症、多囊卵巢综合症、中医生殖辅治、妇科血症、月经不调等疑难病症的诊治疗效显著。近年来，尤师在接诊求助中医调治近万例IVF-ET失败患者中，总结出行IVF-ET且有习惯性流产史患者的中医主要病因病机，认为中药提前干预着床及安胎尤其重要，构建养胎方案，提出补肾健脾养胎法，即“养胎二步法”：着床前以健脾为主、辅以补肾，认为远水难以解近渴，重于健脾助运水谷于内膜，意在护卵养膜、助胎着床，以自制IVF-养胎方及药膳“着床煲”摄胎纳胎，及时抓住内膜的“种植窗期”、助胎着床；着床后以补肾为主、辅以健脾，认为固护胎儿为首要，重于补肾固胎，意在养膜护胎、固胎养胎，以自制安胎方及药膳“安胎煲”托胎养胎，助南京代生男孩地址受纳于内膜、稳固根基。移植着床前后分二期，药膳二法同施，效果更佳，其中药干预的宗旨在于防治自然流产，提高南京代生男孩地址着床率与临床妊娠率。 一、现代医学的理论基础 1.现代医学的着床机制 现代医学认为胚胎的着床过程是妊娠的关键环节，主要包括定位、黏附和侵入，其中子宫内膜容受性是决定胚胎成功种植的关键因素，认为子宫内膜的容受性是决定受孕成功与否的关键环节。子宫内膜容受性(endometrial receptivity, ER) 是指母体子宫内膜对胚泡的接受状态，在这种状态下囊胚能够粘附穿入内膜并诱导内膜间质发生一系列变化，最终植入内膜，这段时间被称为着床窗口期或种植窗期，它具有特定时间性，相当于人类自然周期的第19-24天，ER状态对胚胎的着床成功率有很大影响，良好的ER状态可以提高胚胎着床的成功率。临床一般从子宫内膜的形态学（如胞饮突）、超声学（内膜厚度、内膜类型、内膜容积、子宫动脉及内膜下的血流情况等）和分子生物学等指标方面对ER进行评价。特别对于选择辅助生殖技术的患者，母体内膜情况与移植的胚泡的同步性显得尤其重要，这也更加突出子宫内膜容受性对移植胚泡的着床影响的重要性。现代医学多认为女性子宫内膜对胚胎的接受能力即子宫内膜胚胎容受性与着床过程密切相关，有研究显示不合适的子宫内膜容受性约导致60%的胚胎移植失败[6]。 2现代医学对流产的认识 现代医学认为流产的病因主要包括胚胎因素、母体因素、父亲因素及环境因素，通过一些遗传学研究证实，在早期自然流产中,胚胎染色体异常者达到50%-60%，根据有关文献报道，约20%早期先兆流产为内分泌因素所致。但对于选择IVF-ET的患者，因胚胎染色体的原因流产的少见，临床以内分泌因素引起的着床成功后的流产多见。 3中医提高IVF-ET妊娠率的切入点 现代医学对于改善子宫内膜容受性主要从内膜厚度及血流等方面改善，如采用补充激素增加子宫内膜厚度，小剂量的阿司匹林改善子宫内膜血流，但是其具体用药剂量及时间并无无统一标准，且西药不良反应较多，故应用受到限制。此外，针对预防IVF-ET移植后流产问题，现代医学主要以黄体酮、人绒促性素等治疗为主来提高黄体功能，并不能完全促使形成理想的内膜环境，局限性较大，且在一定程度上存在一些副作用。 中医作为我国传统医学，在女性生殖内分泌领域一直备受亲睐，其原因不仅因为其副作用小，临床效果也较明显。现今，中医药技术参与IVF-ET的临床应用，在改善卵巢储备功能、提高卵子的数量和质量，调理子宫内着床环境及预防流产方面取得一定的疗效，现代多项药理、临床研究显示：中药在改善子宫内膜容受性，提高胚胎着床率有明显的提高。此外，中药的保胎也是历史悠久，临床有研究表明：中药可以通过调整母胎免疫和提高内分泌功能而发挥安胎作用。 中医调治的关键点 胚胎着床是IVF-ET成功妊娠的另一个关键。在IVF-ET周期中，受精后的胚泡发育正常、但在移植后妊娠失败者常见，其主要原因在于胚泡“植入窗期”子宫内膜与移植的胚泡发育不同步，子宫内膜容受性差而致胚泡难以成功着床，从而导致IVF-ET妊娠失败。由于IVF-ET移植时易出现胚胎与内膜不同步，故相比自然受孕者，IVF-ET患者更易出现子宫容受性问题。因此，提高内膜容受性是中医药提高IVF-ET成功率切入的关键点。因此，改善子宫内膜着床环境是提高IVF-ET技术临床妊娠率的关键。其中，提高内膜容受性则是中医药切入的关键点。Dechaud等认为子宫内膜的厚度、形态及血流状态可作为评价子宫内膜容受性的指标。子宫内膜的厚薄影响胚胎着床率，与IVF-ET成功率有显著对应关系，内膜在9-14mm时临床妊娠率较高。中医并无子宫内膜容受性的相关描述，但内膜的长养、纳胎及养胎均依赖于水谷精微的濡养，肾为先天之本，女性生殖全过程主要以“肾”为中心；脾为后天之本，运化摄入的水谷精微以滋养全身，故中医调膜助孕保胎主要从肾、脾论治，兼证辨证加减。 1.1健脾兼以补肾，重抓内膜“种植窗期”，纳胎摄胎，养膜助孕 肾主冲任，冲为血海、任主胞胎，胎元进入胞宫后，肾即行使其固胎、系胎、养胎之功，受孕之后，胚泡借母体充盛的肾精肾气以支持其安稳地着床生长发育。此外，脾气旺盛，精血生化有源，血海满盈，胞宫营养良好，胁络丰富，才能具备着床孕育的适宜环境，具备“养胎”的条件，故中药助孕首要重视健脾养血营膜，同时不忘补肾益精，达至养膜纳胎，从而受孕成功。 1.2补肾兼以健脾，重固胚胎着床之根基，养胎固胎，护胎长养 中医认为流产的病机主要责之于肾，不孕患者以肾虚体质居多，而IVF-ET患者经垂体降调后、超促排后、移植前机体呈现的主要生理状态皆为肾虚证。且经辅助生殖治疗获得的妊娠结果异于自然妊娠，存在较高的早孕、晚孕流产率。尤师通过临床观察，认为临床选择辅助生殖技术的流产患者多因黄体功能不全，合成和分泌孕酮不足,引起子宫内膜发育不良, 即使着床成功也易造成早期流产。有文献研究显示多数中医学家认为黄体功能不全临床辨证以肾虚为主。故胚胎着床后补肾固胎尤为重要。“肾者主蛰，封藏之本”，肾为先天之本，胚胎在母体的营养供应主要来自母体之肾精，肾精充足，胚胎着床稳固，犹如房屋之根基，胎元固则胚胎可正常生长发育。同时胎元的发育需要脾脏运化的水谷精微所维系，胎位需要脾气的提升，故补肾固胎，不忘健脾养膜摄胎，兼以辨证加减。 三、尤昭玲教授提出的“养胎二步法” 1、尤昭玲教授辅助治疗的助孕养胎理论 中医认为人之育胎，阳精阴血合而成卵，孕卵运至胞宫，胞宫精血充盛，正如清代名医傅青主“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”，且“窗口”开放，孕卵适时着床，生长发育，胚胎乃成。尤师认为在着床前中药的主要作用重在养膜纳胎，因为移植胚泡的“植入窗期”短，肾脏虽为“先天之本”、“女性生殖全过程的中心”，但远水难以解近渴，此时应以后天之本脾脏为重点，健脾助孕，养膜纳胎。胚胎着床后，中药的功效主要在于“稳固胎元”，此时需要以肾之先天为重点，根固则胎气难动。但中医辅治IVF-ET着床及养胎的过程中，均应先天、后天之本同补，但应根据治疗目的稍有偏重。 2、尤昭玲教授的“养胎二步法” 对于行IVF-ET且有习惯性流产史的患者，尤昭玲教授认为中药提前干预着床及安胎尤其重要，提出”养胎二步法”理论，即着床前以自制IVF-养胎方及药膳“着床煲”护卵养膜、助胎着床，着床后自制安胎汤及药膳“安胎煲”重在补肾健脾，固胎养胎，形成了临床辅治IVF-ET患者的养胎方案：方案一：移植当天始服IVF-养胎方(鲜胚/冻胚连服12天，囊胚连服10天)及着床煲2个（鲜胚/冻胚于移植的第2、7天各服一个，囊胚于移植的第2、5天各服一个）；方案二：移植当天始服IVF-养胎方及着床煲2个，测红后续服安胎汤及安胎煲。药膳二法同施，效果更佳，其中药干预的宗旨在于防治自然流产，提高胚胎着床率与临床妊娠率。 胚胎着床前，重于养膜纳胎，改善内膜容受性，及时抓住“植入窗期”。予IVF-养胎方及着床煲重抓内膜“种植窗期”，纳胎摄胎，养膜助孕。其中IVF-养胎汤主要以党参、黄芪、山药、苎麻根、莲肉、桑寄生、续断、紫苏梗、陈皮、白术、白芍、葛根、黑枸杞、甘草等组成，临床根据患者具体情况稍调整药物剂量，并辨证加减药物：如阴虚者加制首乌，偏阳虚者加冬虫夏草、菟丝子。着床煲主要由精党参、精黄芪、精黄精、山药、百合、三七花等组成。其中IVF-养胎中重用白术意在“脾脏补气健脾第一药”，助精微物质的输运，养膜纳胎；山药、莲肉助脾养膜；此外，黑枸杞味甘，性平，补益肝肾显著，被誉为“软黄金”，虽归经于肝肾，但其补益之功效是全方之亮点，为全方佐使之功。 胚胎着床后，首要辨证施治，但总旨在于补肾健脾，摄胎托胎且养胎。药、膳、养三法结合，意在增强黄体功能，协同绒毛膜促性腺激素(HCG)或孕酮（P）减少或抑制子宫收缩，安养胎元。其中安胎汤主要由太子参、黄芪、炒白术、山药、陈皮、桑寄生、石莲子、炒白芍、桑叶、熟地、菟丝子、甘草等，临床辨证稍加减用量及药物。而安胎煲主要由精党参、精黄芪12g、枸杞5g、龙眼肉6g、冬虫夏草等组成。其中安胎汤中常配伍“一根两山一叶”，即苎麻根、山茱萸、山药、桑叶，意在苎麻根如树根以固胎，山药、山茱萸如二座大山以养胎，桑叶脉络如网以摄胎固胎。外加安胎煲加强摄胎养胎托胎之功效。 四、结语 现今对中医调治IVF-ET研究及治疗越来越多,导师尤昭玲教授通过长期临床总结，针对中药对IVF-ET妊娠结局的影响这一生殖难点，构建独特的养胎方案即补肾健脾“养胎二步法”，为解决IVF-ET妊娠率低问题提供新的思路及方法，值得临床进一步研究及推广。 在校硕士研究生：周夏芸整理
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